神经外科

儿童颅脑损伤急性期诊治的临床特点

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2022-12-26
导读

         颅脑损伤是儿童死亡及致残的第一位病因,但专门针对儿童的颅脑损伤的研究远滞后于成人,成人颅脑损伤的治疗方案是否适用于儿童,仍存争议。本文综述儿童颅脑损伤诊疗中不同于成人的特点,包括病情评估、创伤的类型、外科治疗方案、重症急性期治疗要点及轻、中型颅脑损伤的特点。 1.儿童颅脑损伤的受伤机制和类型概述 年龄与颅脑损伤的受伤机制密切相关。从高处坠落,青少年很少会引发严重颅脑损伤,但婴儿却可能引起凹陷性骨

关键字:  儿童颅脑损伤 

        颅脑损伤是儿童死亡及致残的第一位病因,但专门针对儿童的颅脑损伤的研究远滞后于成人,成人颅脑损伤的治疗方案是否适用于儿童,仍存争议。本文综述儿童颅脑损伤诊疗中不同于成人的特点,包括病情评估、创伤的类型、外科治疗方案、重症急性期治疗要点及轻、中型颅脑损伤的特点。

1.儿童颅脑损伤的受伤机制和类型概述

        年龄与颅脑损伤的受伤机制密切相关。从高处坠落,青少年很少会引发严重颅脑损伤,但婴儿却可能引起凹陷性骨折及硬膜外血肿。学走路的婴幼儿弥漫性轴索损伤少见,而易发生骨折及穿通伤、挤压伤或易被下落的重物击中头部,且受伤机制原因常是交通事故伤;从高处坠落易引起脑震荡、线性骨折、硬膜外血肿和凹陷骨折,楼梯滚落偶尔可引起硬膜下血肿。虐待也是儿童颅脑损伤常见原因之一。

2.儿童颅脑损伤急诊病情评估和处理

        2.1 病史

        明确损伤机制有助于对受伤的类型及严重性进行确定和分类,而明确病史应直接从院前急救和运送人员那里获得必要信息,依据掌握的伤情及时请相关学科会诊和抢救。

        2.2 体格检查

        由于血容量小,儿童的长骨骨折及头皮撕脱伤、婴幼儿的帽状腱膜下血肿都可能引起低血容量性休克。插管要求镇静和全身神经肌肉麻醉药,会干扰神经系统体格检查,因此,在使用此类药物前,应迅速而重点检查意识状态、发音、瞳孔大小及对光反应、四肢运动,记录GCS评分。双侧肢体运动能力不对称可能是颅内有较大的占位病变,上、下肢运动不对称则应怀疑脊髓损伤。所有昏迷儿童及病史提示有可能脊髓损伤的儿童,在现场及搬运过程中,都不能移动颈部并应使用颈托。

        未学会说话的婴幼儿,不能获得精确的GCS评分。除发音及从嘱能力差外,18个月以内婴幼儿对疼痛刺激不能精确定位。因此,有学者设计了婴幼儿及儿童的GCS评分方法,例如将回答问题改为哭喊。对轻、中型颅脑损伤患儿,可通过观察患儿是否做出神经科检查的动作而获得病情判断。

        对患儿的头皮,应做作彻底检查,有时穿通伤在头皮上仅有很小的破口,很容易被忽视。一些锐器还可通过鼻子、眼眶或颅盖进入颅内。检查头部时,还应注意有无凹陷性骨折,有时会被头皮血肿掩盖。此外,脱掉衣服进行躯干和四肢的全面检查是最基本的要求。有时,患儿的抽搐发作与自发运动也很相似。患儿伤后常即刻出现癫痫发作,但不一定意味着严重损伤。

        2.3 维持呼吸及循环稳定

        急救人员往往得不到适用于婴幼儿及儿童的气管插管,在这种情况下,可使用面罩给氧。无论气管插管还是面罩给氧,相对儿童体表面积或体重来说,过大的潮气量可导致气压伤或低二氧化碳血症,有进一步加重脑缺血的危险。如不必要,尽量不使用肌松药和气管插管。多数情况下,儿童及成人复苏的原则是一致的,但因为儿童血容量低,所以复苏时应避免过量使用低渗液。无论补充血容量,还是静脉给药,均可使用等渗液,高渗液虽被推荐,但经验仍较少。因儿童更容易出现体温过低,因此复苏液体应加温后使用。

        2.4 颈椎损伤的诊断

        儿童可偶然发生普通X线检查不易发现的韧带损伤,导致无X线异常的脊髓损伤,并引起脊柱不稳定。如果有颈部损伤的可能,明确诊断要依靠临床及动态X线检查(颈椎屈/伸位X线检查)。无论儿童还是成人,都应早期做MRI检查。清醒儿童的颈部损伤可引起颈部疼痛,患儿往往不愿意移动颈部。年幼的婴儿可有颈部松弛下垂。像成人一样,在X线排除颈椎不稳定之前,应使用合适的颈托和制动措施。

        2.5 检查前镇静药的使用

        因为镇静药影响临床诊断,让父母在场等可尽量避免使用镇静剂。必须使用时,推荐使用短效镇静药。18个月以内患儿,水合氯醛效果很好,6个月以内60 mg/kg,18个月到6岁75 mg/kg,30 min后可再给半量。较大儿童可静脉给戊巴比妥(2~6 mg/kg),如需要增加用量时,为2 mg/kg,年幼儿童最大剂量是120 mg;较大儿童及青少年最大剂量是200 mg。使用镇静剂时,应监测血压及血氧饱和度。用药起效后,宜优先行X线检查。使用镇静剂后,一些儿童可能出现不良反应,如易激惹、无目的性活动过度、烦躁和哭喊,可持续几小时,虽可自行好转,有时须用咖啡因处理。

3.儿童颅脑损伤的手术处理

        3.1 硬膜外血肿

        动脉出血造成的硬膜外血肿,病情恶化迅速,常需要急诊手术。静脉源性硬膜外血肿往往位于骨折下方,通常保守治疗即可。伤后CT检查即便发现小硬膜外血肿,也应在24 h内(或临床表现恶化时)复查CT以明确血肿是否扩大。颅后窝硬膜外血肿往往由大静脉窦破裂引起,手术风险相对较大。

        血肿对破裂的静脉窦有压迫作用,清除血肿反而引起大出血,对婴幼来说儿静脉窦的出血量可迅速达到全身血量。大量血肿可压迫脑干,故处理时需更谨慎。婴幼儿可发生骨缝分离,从而增大颅腔容量,较大血肿有时不需用手术而可自行吸收。

        3.2 硬膜下血肿

        多数学者认为只要有意识障碍结合颅内压升高的神经系统体征,头颅CT中线移位、脑池消失的明显占位效应即应手术治疗。尽管是急诊手术,应避免在骨缝处撕裂硬膜。部分硬膜下出血可来自上矢状窦。婴幼儿及儿童的薄层硬膜下血肿通常可保守治疗。

        3.3 凹陷性骨折

        开放性凹陷骨折伴硬膜撕裂或存在污染时,需手术清创。闭合性凹陷骨折通常不需手术。对可能产生颅骨缺损时,手术更应谨慎。婴幼儿乒乓球样骨折损伤脑组织的可能很小。可使用通过骨孔用器械翘起或头皮吸引器械对凹陷性骨折进行整复,凹陷性骨折也可自行恢复。

        3.4 术中失血

        婴幼儿及儿童血容量小,极易在术中因失血而休克。如怀疑有凝血功能障碍,最好输血浆或血小板制剂。大静脉窦上方的骨缝骨折,由于血肿及头皮的填塞作用,活动性出血可自行停止,而一旦切开头皮却会再次大出血,术前宜建立足够的静脉通道并备足血液。出生后数月的婴幼儿血红蛋白水平比十余岁的儿童高,按3 ml/kg输入红细胞可使血红蛋白水平提高1 g/dl。

        3.5 脑组织的处理

        新生儿脑组织水含量达90%,质软而脆。清除血肿时,须仔细保护未失活的组织,吸引应轻柔,减压为主而不必清除全部血肿。

        3.6 颅骨缺损及治疗

        位于正常硬膜之上较小的颅骨缺损(直径数厘米内)可在数年内自愈。较大儿童(大于2岁)的较大缺损,可将邻近部位的颅骨内、外板劈开进行移植修补,颅骨形状的不规则可在术后1~2年内消失。

        3.7 缝合头皮及包扎

        头皮缝合过程中,必须仔细止血,建议逐层缝合。缝合过密或缝合时头皮张力过高,可引起头皮坏死。包扎时,绷带应低于耳朵及枕外粗隆,绷带与头皮间可放一个手指以防止受压。

4.儿童颅脑损伤的颅内压监测及颅内压升高的治疗

        意识模糊的患儿有颅内压增高的风险,所以仍建议行颅内压监测。如损伤机制及临床表现不支持重型颅脑损伤的诊断,CT无明显的占位病变、环池受压或弥漫性轴索损伤的证据,可推迟行颅内压监测。而在伤后数小时仍未清醒,则应使用颅内压监测。因致命性的胸腹外伤急需手术治疗,意识障碍进行性加重或出现神经系统体征,CT显示有颅内损伤,都应进行颅内压监测。颅内压监测前,凝血功能障碍应及时纠正。

        婴幼儿颅内压监测的指征仍有争议。囟门触诊虽不精确,但仍可粗略估计颅内压。骨缝分离对脑肿胀有减压作用。儿童颅内压升高的治疗与成人相似,包括清除占位性病变、引流脑脊液、使用镇静剂及镇痛药、轻度过度换气、纠正渗透压及巴比妥治疗。甘露醇虽常经验性应用,但仍无指南性规范。颅内压突然升高时应须即刻行头颅CT检查。

5.儿童脑死亡的判断

        婴幼儿及儿童脑死亡的标准与成人不同。因为发育期大脑在缺少脑电活动或其他征象时,脑组织仍可能未死亡,故应继续观察较长的时间。对新生儿心肺复苏甚至应坚持到第7天,7~60 d婴儿应观察48 h,61 d~12个月婴儿应观察24 h,超过1岁的儿童应观察12 h。

6.儿童轻、中型颅脑损伤的治疗

        6.1 脑震荡

        脑震荡患儿可出现嗜睡或昏睡。睡眠周期紊乱可给病情评估带来困难。临床体征尤其意识障碍逐渐加重时,应及时行CT检查,几小时后还应及时复查CT。即使清醒的患儿,如CT发现脑挫裂伤或其它其他病变也应在ICU内观察。除及时观察神经系统体征外,还应密切监测电解质及渗透压并及时处理。脑震荡的患儿伤后几天就可恢复。应让家长知道头疼、眩晕、视力模糊、记忆力减退、注意力不集中、疲乏无力等症状在4~6周后可逐步消失。

        6.2 颅骨骨折、头皮血肿

        婴幼儿颅骨骨折的部位发生头皮血肿并可在几天内逐渐增大,但血肿常可在几周内吸收,应告知此类患儿的家长,无论颅骨骨折还是血肿都不会引起永久性损伤。有些患儿头皮血肿液化期触诊时需与凹陷骨折鉴别。

        6.3 生长性颅骨骨折

        通常小于2岁的儿童线性骨折伴硬膜撕裂时,骨折可能逐渐扩展。同时造成颅骨及硬膜破坏的力量相当大,这样的外力还常引起脑挫裂伤。伴有硬膜或皮质损伤的凹陷骨折也可引起生长性骨折。X线检查可见清晰的骨折线或CT表现骨折下方有脑挫裂伤,提示以后可能出现生长性骨折。这类患者儿应密切随访,如有延迟愈合的倾向则应及时手术。

        6.4 颅底骨折

        婴幼儿及儿童颅底骨折并不常见。挤压伤有时引起多发颅底骨折。较大患儿发生颅底骨折,如有脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏,应抬高床头,必要时可行腰大池脑脊液引流。严重的颅底骨折有时需手术修补撕裂的硬膜。涉及中耳的颅底骨折,往往引起听力丧失,因此对脑脊液耳漏的患儿,应及时请耳鼻喉科专家会诊。抬高床头或经腰大池引流脑脊液失败后,可使用内窥镜内镜经耳修补漏口。

        来源:水涛,郭再玉,马廉亭.儿童颅脑损伤急性期诊治的临床特点[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(07):598-600.

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